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2007-09-09

助産院がどう活躍するのか

“たらい回し”といわれている奈良の件など、ここしばらく私なりに考えています。
前からでもあるのだけど、産む場所がない=産科が崩壊しているということで、ここで助産院が、助産師が!!!! という御声。
でも助産師は、『身体作りが出来る人』を好み、選んでいます。
前にもこのブログで言った記憶があるのですが、それは病院では出来ないんですよね。
あ、でも最近はハイリスクさんしか予約出来ないというところも増えてきているというので、病院も場合によっては選んでいるといえますね。

前に逆説的に『助産院への救急搬送』というようなことを書きましたが、どうでしょうか、いよいよこういう活躍も検討してもらうというのは。
“異常のない妊婦”と診断された場合、近隣の助産院へ転院する(搬送する)とか。
“改悪”のお陰で、病院との距離は縮まっているわけですしね。
あぁ、でもやっぱり私が出産を控えているとして、きちんと通院しているのに、旅先とかでどうしてもかかりつけの病院に行けなくて、経過が順調だから助産院へ…なんていうのは、私の場合は無理なので、やっぱりこれは困るな。
自分で言っておいて自分の首絞めかかっていました…

すみません、途中ですが一度失礼します。



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以前・・・

いいお産のディスカッション大会に行った時、

助産師さんたちが「お産の場がなくなりつつある今、私達をもっと生かして欲しい」と声高に訴えていました。

これは院内助産院の助産師さんや、病院勤務の助産師さんたち。



開業助産師さんのところは(仙台市内ではお産を取り扱っている助産院が1つ2つほどしかないため)、ここで生みたいという希望者がいっぱいで、全員を受け入れることが出来ない、という状態なようで、

なんだかこのへんに違和感を感じちゃいました。



実際助産院や自宅でお産をした人たちからは「こういう生み場所をもっと増やして欲しいのに」「助産院で産めてほんとうによかった(涙)」という言い分で

前出の院内の助産師さんたちの希望とはちょっと感覚がずれちゃってるなぁ~と感じました



正常に経過している妊婦を、助産師が介助してお産を進めるということに私は異論はありません。(もちろん、必要な医療措置をすぐに受けられるような状況下で、というのが前提ですが)

「もっと助産師を頼って欲しい、使って欲しい」という助産師さんたちの希望は、こういうことなのではないのかと思うのです。

決して「助産院や自宅で産むお手伝いをさせてください」と仰っているのではないはず。

助産師ができることや技術を生かしつつ、助産師ではできないことを医者がカバーするような体制で動けることが一番理想だと私は思っているのですが。



このところ耳にする、「妊婦たらいまわし」などというニュース

医療体制の欠陥を示しているのは確かですが

妊娠していながら適切な診察などを受けていないような患者さんが実はたくさんいると言うことでもあり、

単純に医療側ばかりを責めることは出来ないなと感じています。



医療体制の立て直しはもちろんですが、産む側の意識改革も必要だし、助産師と医師との対立にも似た関係性の改善なんかも課題だなぁと思います

やはり・・・

琴子の母さん、はじめまして。

時々おじゃまさせていただいています。

そしていろいろ考えさせていただいています。

琴子の母さんは時々「全ての助産院が悪いといっているわけではないのです・・・」と書いていらっしゃいますが、もしも旅先で助産院へとなった場合は困られるのですね。

例えば一度も事故を起こしたことの無い助産院と、いわゆるリピーター医師と言われる事故を何度か起こしているような病院との2択ならどうしましょう・・・

でもやはり病院を選ぶということでしたら、琴子の母さんにとっては全国すべての助産院はNGなのですね。

どれほど誠意を持って真摯に向き合っている助産師のいる助産院でもNGなのですね。

がんばっている開業助産師さんたちはどうしたら琴子の母さんに受け入れていただけるのでしょう・・・

続きがあるので

まいっちんぐさん、えりくろさん

こんにちは。

この日記は途中にしてしまったので、続きをこれから書きます。

で、えりくろさんが指摘している部分はまさに、今回私が考えていた部分のことですので、宜しかったら是非、続きを読んでください。



まいっちんぐさん、私も

>このところ耳にする、「妊婦たらいまわし」などというニュース

医療体制の欠陥を示しているのは確かですが

妊娠していながら適切な診察などを受けていないような患者さんが実はたくさんいると言うことでもあり、

単純に医療側ばかりを責めることは出来ないなと感じています。

---そう感じています。

助産院への救急搬送。。

こんばんは。下記の部分が気になりコメントしました。



>前に逆説的に『助産院への救急搬送』というようなことを書きましたが、どうでしょうか、いよいよこういう活躍も検討してもらうというのは。

“異常のない妊婦”と診断された場合、近隣の助産院へ転院する(搬送する)とか。



・・異常がないと判断されても今の時点では異常が見られなくても、途中で児が低酸素状態になってる事だってあると思います。定期健診をきちんとうけてきた、その中で異常がみられなかったというのが異常がないという事だと思います。週数にもよりますが、10ヶ月近くなるとベビーも大きく子宮内に胎児がいっぱいいっぱいで、奇形の有無も完全には確認出来ません。感染症の検査も結果が出るのには数日かかるでしょうし。陣痛が来てる産婦には搬送など待てないでしょう。

定期健診をきちんと受けてなかったという事実そのものが異常だと思います。助産院が扱う範疇ではないと思います。

いかがでしょうか?

えりくろさん

横レスですみません。



この場において

「真摯な助産師とリピーター医師ならどうか?」といった話はピント外れに思えます



この話題に関しては、琴母さんは、「助産院」という場所においての安全性を問うているのであって、頑張っている助産師さんを否定しようとかいう次元の話ではないのではないでしょうか。



そもそも、リピーター医師なるものは確かに多く存在するのでしょうけれど、えりくろさんの仰っているような「一度も事故を起こしたことのない開業助産院」なるものが存在しうるのか、それ自体疑問ですし。

このような「究極の2択」に何の意味があるのかわかりません



因みにですが、私は、助産師さんがいかに素晴らしい人であろうと高い志をもっていようと、万一の時医療措置ができない以上、いくら腕が悪くても状況に応じた医療措置を取ることが認められている医者を選ぶでしょう。

私はそもそもリスク持ちなのでこういう判断にしかならないのだけど。



頑張っている助産師さんがいることはわかります。

それをNGだと言うつもりは毛頭ありません。

だけれども、助産師と医師とでできることが違う以上、そしてそれが、医師の存在しない助産院においてもっとも大きなリスクである以上、単純に「腕のいい助産師がいる助産院とヤブ医者、どっちにする?」には何の意味もないと思うのです。



私が引っ掛かるのは、

なぜ、助産院にこだわる方々は、頑なに「助産院をとるか、医療を取るか」と2択にしようとするのかがどうしても分かりません



助産院と病院とは別物です。

出来ることが違う以上、比較対象にはできないのです



Re:えりくろさん(09/09)

まいっちんぐ1025さん



まいっちんぐ1025さん

そうですね。

おっしゃるとおり、その2択は極端ですね。

そのようにご指摘されることは予想しておりました。

訂正します。

では最後の一文だけ・・・

どうしたら開業助産師さんたちは琴子の母さんに受け入れて、認めていただけるのでしょう・・・



ひとつ前は誤送信です。

すみません。

えりくろさん。

2つ目のコメントを送信した後で、琴母さんのコメントを拝見しました。

私がピント外れと指摘したその部分を、琴母さんが「まさに考えていた」

ということは

私のコメントのほうが「ピント外れ」だったのかもしれません。



「究極の2択」につい熱くなってしまい、逆に私のほうが視点がずれていたかな。



たとえば「無事故の助産院などあるのか疑問」といったことについては、私自身明確な答えを持ち合わせていないのに、このような言い方はすべきではありませんでしたね。



実際に、助産院で足りない部分を少しでも補おうと試行錯誤している助産院があることも知っていますし

えりくろさんの言うように、腕の立たない医者にめぐりあってしまう可能性もあるわけで

『何が正解か』ということは簡単には言えませんが



でも、「開業助産院と病院とを比較対象にはできない」というのは事実だと信じてます



一つ目のコメントに書かせていただいたように、より安全なお産をと考える時、私は「助産師と医師がセット」が前提だと思っています。

『リスクのない妊婦』など存在しないと思っているからです。



その上で、琴母さんが、どのようなお考えを聞かせてくださるのか、とても興味深く待っているところです^^





Re:助産院への救急搬送。。(09/09)

いち助産師さん

こんにちは。



>・・異常がないと判断されても今の時点では異常が見られなくても、途中で児が低酸素状態になってる事だってあると思います。定期健診をきちんとうけてきた、その中で異常がみられなかったというのが異常がないという事だと思います。週数にもよりますが、10ヶ月近くなるとベビーも大きく子宮内に胎児がいっぱいいっぱいで、奇形の有無も完全には確認出来ません。感染症の検査も結果が出るのには数日かかるでしょうし。陣痛が来てる産婦には搬送など待てないでしょう。

>定期健診をきちんと受けてなかったという事実そのものが異常だと思います。助産院が扱う範疇ではないと思います。

>いかがでしょうか?

助産院でのエコーの診断は可か不可か。

10ヶ月の胎児の異常が確認できないというのは、エコー診断が助産師では不可というならば、既に問題が無視されているということではないでしょうか。

定期健診を受けていればと仰っていますが、10ヶ月の胎児の行に関しては、既に問題が生じているということはないでしょうか。

助産院では、臨月の妊婦さんを毎週病院の検診に行かせたりしていますか?

分からないので教えてください。



Re:えりくろさん。(09/09)

まいっちんぐ1025さん

>その上で、琴母さんが、どのようなお考えを聞かせてくださるのか、とても興味深く待っているところです^^

きっと、『期待外れ』に超が沢山着くのでは…と、書き込みを見てビビッてしまいました。

いつも率直なご意見、ありがとうございます。

助産師は巨大センターで活躍できる

分娩は終わるまで正常かどうか分かりません。開業助産院での分娩は、1/10程度が病院に搬送されてます。緊急手術できる医療チームとの連携なしで助産師が分娩を扱うということは、たとえ妊娠の経過が正常であっても10件に1件は不幸な帰結になるリスクを社会が許容するということを意味します。現状では助産院への緊急搬送というのはかなり無理目の話でしょう。



産科医がいる病院で助産師が正常分娩を担当するとしても、同様に1/10の確率で産科医の対応が必要になるとすれば緊急対応可能な医療チームが1つしかない病院では同時進行のお産は1件に制限しないと危険です。助産師2人で2件同時進行していたら、無視できない確率で2件とも医師の介入が必要な状態になります。もちろん、医師と助産師が別のお産を同時に担当していてもダメですから、医師数が少ない病院では助産師を活用しても人件費が増えるだけで分娩数は大して増えません。



もちろん、分娩毎に助産師を貼り付けておけば妊婦の満足度は上がると思いますが、扱い件数が増えるわけじゃない以上、人件費は1件ごとの分娩費上昇につながるはずです。



ただ、医師の人数が十分にいる大規模施設であれば正常分娩の取扱数を助産師活用で増やすことは可能かもしれません。

Re:助産師は巨大センターで活躍できる(09/09)

ちょっと補足。



もちろん、病院内で異常分娩が被ったらすぐ引き受けてくれるバックアップの病院がいくつもあるなら話は別ですが、そもそも産科崩壊を前提としているのでそんなものは期待できない状態を仮定しています。

Re:助産院がどう活躍するのか(09/09)


助産院でのエコーの診断は可か不可か。

10ヶ月の胎児の異常が確認できないというのは、エコー診断が助産師では不可というならば、既に問題が無視されているということではないでしょうか。

定期健診を受けていればと仰っていますが、10ヶ月の胎児の行に関しては、既に問題が生じているということはないでしょうか。

助産院では、臨月の妊婦さんを毎週病院の検診に行かせたりしていますか?

分からないので教えてください。



助産院では2回は医師の診療を受けるように促してます。

1回目は妊娠の初期。感染症その他の必要な検査をし、エコーから胎児の大きさを測定し、予定日を決めるため。

2回目は妊娠の中期、奇形の有無・心臓の異常・正常な発達発育をしているかどうか確認し、再度貧血の検査をするため。

この2回が必要です。

この2回を受けていればあとは正常妊娠なら医師の診察の必要はないと言われてますが。

私の知ってる医師は毎回エコーで分娩するまで、胎児の成長が正常であるか、胎盤の位置や評価(予定日近くなると胎盤の機能が低下してないか)など確認してます。これがベストとは言えるでしょう。

助産院や病院でナースや助産師がエコーする場合は、

出血の時胎盤の位置を確認したり、頭位・骨盤位・横位かの確定診断。あとは分娩時の胎勢(顔位・後方後頭位・前頭位など)などみてると思います。

的を得た答えじゃないかもしれませんがとりあえず。



Re[1]:助産院がどう活躍するのか(09/09)

すいません、ちょっと気になったので教えてください。



>助産院や病院でナースや助産師がエコーする場合は、



助産院や病院では、ナースもエコーをするのですか?

エコー診断について

いち助産師さん



保健師助産師看護師法 第三十七条  

保健師、助産師、看護師又は准看護師は、主治の医師又は歯科医師の指示があつた場合を除くほか、診療機械を使用し、医薬品を授与し、医薬品について指示をしその他医師又は歯科医師が行うのでなければ衛生上危害を生ずるおそれのある行為をしてはならない。ただし、臨時応急の手当をし、又は助産師がへその緒を切り、浣腸を施しその他助産師の業務に当然に付随する行為をする場合は、この限りでない。



エコーは診療機器に当たるかと思います。したがって、字面だけ追うと、医師が指示しない限りはエコーを使ったり、医薬品を投与してはいけないはずです。エコーでの経過観察が助産業務に当たるというなら、法律を改正すればいいだけ。



余談ですが、医師の指示で看護師が内診するのを違法とするなら、医師や助産師の指示で妊婦の家族などが臍の緒をカットする事も違法になるはず。なぜなら、彼らは必ずしも助産師免許はおろか、准看免許さえ持ってないケースが多いだろうからです。



さらに・・・。

助産師養成過程の学生による内診や、分娩介助も違法になりますよね。学生だからといっても、助産師免許はないし、看護師内診(大学によっては看護師免許さえない助産学生が発生している様子)を禁止しているんですから。



助産師の皆さん、そういう矛盾はどう思います?

Re:エコー診断について(09/09)

いち助産師さん、あさみさん、ひぃたんさん

こんにちは。



いち助産師さん、更にはご覧くださっている助産師の方に私もあさみさん、ひぃたんさんの質問に対しての回答を聞きたいです。



是非、指摘の矛盾点について、個人的な見解からでも構いませんから、ご意見をお聞かせください。

私たちが皆さんの助産院を訪れた妊婦だとして、どう説明をしているのかを聞かせてください。

宜しくお願いします。

Re:助産師は巨大センターで活躍できる(09/09)

santaさん

こんにちは。



私も最近、santaさんのこのタイトルにたどり着きつつあります。

そして、

>分娩は終わるまで正常かどうか分かりません。開業助産院での分娩は、1/10程度が病院に搬送されてます。緊急手術できる医療チームとの連携なしで助産師が分娩を扱うということは、たとえ妊娠の経過が正常であっても10件に1件は不幸な帰結になるリスクを社会が許容するということを意味します。現状では助産院への緊急搬送というのはかなり無理目の話でしょう。



>産科医がいる病院で助産師が正常分娩を担当するとしても、同様に1/10の確率で産科医の対応が必要になるとすれば緊急対応可能な医療チームが1つしかない病院では同時進行のお産は1件に制限しないと危険です。

ということ、重要だとおもいました。

今日、これから書こうとおもっている内容にも通じることがあったので、グーンと考え込んでしまいました。

Re:エコー診断について(09/09)

ひぃたんさん



>余談ですが、医師の指示で看護師が内診するのを違法とするなら、医師や助産師の指示で妊婦の家族などが臍の緒をカットする事も違法になるはず。なぜなら、彼らは必ずしも助産師免許はおろか、准看免許さえ持ってないケースが多いだろうからです。

---それでは在宅療養において酸素投与や吸引なども同様に違法となりますか?



>さらに・・・。

>助産師養成過程の学生による内診や、分娩介助も違法になりますよね。学生だからといっても、助産師免許はないし、看護師内診(大学によっては看護師免許さえない助産学生が発生している様子)を禁止しているんですから。



>助産師の皆さん、そういう矛盾はどう思います?

個人的な見解ですが・・・養成という状況ではあまり矛盾を感じません。指導者、責任を持てる存在の人がついて、実際に体験するということは必要なことだと思います。他の職種でも有り得るのではないでしょうか?

Re[1]:エコー診断について(09/09)

KMWさん

エコー診断についての見解はどうなんですか?

追加で、

逆子を矯正するとされる外回転術を施す点(治療に該当しませんか?)

整体を行う点(よく整体師の文字を見かけますが、整体師という国家資格はありません。)

(アロマ)マッサージやお灸を施す点(あはき法の範疇にはいるかと思います。

効果効能をうたって、助産師独断でアロマテラピーを行う点(薬事法・医師法に触れませんか?)

これらについても助産師として法的な見解をよろしくお願いします。



>それでは在宅療養において酸素投与や吸引なども同様に違法となりますか?



現行法のままだと、違法になるでしょう。今は目立った被害がでてないようなので、問題になっていませんが、将来問題になる可能性は高いと思われます。





>個人的な見解ですが・・・養成という状況ではあまり矛盾を感じません。指導者、責任を持てる存在の人がついて、実際に体験するということは必要なことだと思います。他の職種でも有り得るのではないでしょうか?



他の職種でも有り得るから、助産師免許なし・果ては看護師免許(看護大学の過程の場合、看護師免許すら持ってないことがあります)無しでも許されるという解釈ですね。





あ、質問の目的ですが、看護師内診問題で「法令遵守」を叫ぶ助産師会や看護協会ですが、彼女たちのご託宣とは矛盾する、助産院の存在や助産師養成過程に疑問を抱いてしまっているわけです。

法律と現状との乖離を早急に埋めないといけないけれど、「法令順守」を声高に叫んでいるのですから、こういう矛盾点も今のうちにある程度解消しておかないと、いいことないんじゃないかな?と思っているのです。



ハッキリ言えば、助産師という資格と、その仕事内容「分娩介助・助産行為」がどういうものなのか、法律で明白に示されていませんよね。。。

エコーについて

お早うございます。先日のエコーの件ですが。

助産師ナースも医師の許可の元にエコーを行なってると私は思います。ナースが内診している施設もありナースさんもされるでしょう。

(今の時点でエコーの胎児に対する侵襲は全くないとは言えませんが。)

ある程度研修をつめば出来るものと思うから病院でナース・助産師が行なっているものを助産院で行なえないというのはおかしいというか、診療の補助として使える事はいいのではないかと私はおもいます。お腹の中の胎児の事がエコーで早期に確認でき異常があれば早期の搬送につながるでしょうし。

法的にはどうか私にはわかりませんが。

Re:エコーについて(09/09)

いち助産師さん



>助産師ナースも医師の許可の元にエコーを行なってると私は思います。ナースが内診している施設もありナースさんもされるでしょう。



医師の指示の元なら問題ないと法文中に書いてありますね。ただ、看護師の内診は医師の指示の元でも行っていけない。看護師は拒否しろというのが厚生労働省看護課、看護協会はては助産師会の見解だったかと思われます。



>(今の時点でエコーの胎児に対する侵襲は全くないとは言えませんが。)

>ある程度研修をつめば出来るものと思うから病院でナース・助産師が行なっているものを助産院で行なえないというのはおかしいというか、診療の補助として使える事はいいのではないかと私はおもいます。お腹の中の胎児の事がエコーで早期に確認でき異常があれば早期の搬送につながるでしょうし。

>法的にはどうか私にはわかりませんが。





エコーは保健師助産師看護師法に書かれている「診療機械」に該当しないのですね。

だから、研修さえ積めば医師の指示がなくても診療の補助として助産院で使えるということで宜しいでしょうか?

ちなみに、助産院において診療の補助とはどういう仕事が入っていますか?



少しずれますが・・・

医師の指示下に助産師・看護師・臨床検査技師がエコーを行えるのは、「診療の補助」行為とみなされるからです。この場合、エコーを見るのはかまいませんが、「診断」は出来ません。

エコーが診療の補助行為であるなら、医師のいない助産院でのエコーは、医師の指示下ではありませんから(助産院には医師はいません)違法です。そのため、厚生労働省看護課は「助産師のエコーによる診断行為は助産行為に含むと解釈できるので合法」と主張しています。

法律上、保助看法の「助産行為」という言葉に具体的にどのような行為を含むかは明確な文章による定義がなく、保助看法を管理する立場の厚生労働省看護課が好きなように解釈して行政通達を出しています。本来の行政通達は、法律ですべてを文章で明文化することは困難なため、行政府が通達という形で法律の運用を行う、というものであるべきものですが、看護課(+看護協会)の皆さんは法律に文章として書いてなければ、行政の担当部署が好きなように解釈して通達を出してよい、と勘違いされているようです。

助産師のエコー

>ひんたんさん 

かぶりました・・・。



個人的な意見ですが、私は助産師にエコーを認めてもいいと思っています。

助産院でもエコーを見られるようにしたほうがいいと思うのです。そうすれば、少なくとも逆子を見落とすことはありえないですから。

また、助産師外来を拡充することは、確かに産科医の負担を減らせると思うからです。

ただし、そのためには以下の条件が必要と考えます。

1)保助看法の改正を立法府できちんと行うこと。

  看護協会と一心同体の看護課による(歴代看護課長の天下り先をお調べください)恣意的な解釈に基づいた行政通達が、今日の周産期医療行政の混乱を招いたことは明らかです。「助産行為」とは何を指すのか、きちんと立法府で審議して決めるべきです。法を改正した上で、「助産行為には超音波画像診断の一部を含む」ときちんと定義すればよいのです。(なぜ「一部」かは次項)

2)助産師が超音波で診断できるものは、胎位・胎向・胎児心拍とし、それ以外は見落としても免責とする。

そうしないと、何か胎児に異常があった場合、助産院が「見落とした」として訴訟の嵐となり、壊滅してしまいます。

そして、胎児の異常については産科医が診るものとして、必ず一定の回数妊婦を産科医に見てもらうようにすること。また、助産師外来を拡充して、産科医が妊婦一人当たり30~40分かけて超音波を診られるような体制を作ること。

3)超音波を見ることのできる助産師を育成する研修制度をまず作ること。

助産師会・看護協会は助産師のエコー技術にある一定以上のレベルを担保する体制を保障すべきです。産科医の後ろでエコーを眺めていただけの助産師が、開業したとたん好きなようにエコーを見る、という状況だけは、妊婦の安全を守るために許されるべきではありません。



最低限、これだけは必要だと考えています。

Re:助産師のエコー(09/09)

一産科医さん

こんにちは。



今、時間がないので、下記の点だけ伺いたいのですが、

>そして、胎児の異常については産科医が診るものとして、必ず一定の回数妊婦を産科医に見てもらうようにすること。また、助産師外来を拡充して、産科医が妊婦一人当たり30~40分かけて超音波を診られるような体制を作ること。

現段階では、殆どの助産院が妊娠期間中に病院での検診2回を指定していますよね。

書き込んでくださっているいち助産師さんも2回、それも初期と中期とあります。

これは十分な内容なのでしょうか。



取り急ぎ、上記の件のみです、またあらためます。

妊娠中のエコー

レスありがとうございます。



何を見るのか、また、一回にどれだけ時間をかけられるのか、にもよります。

前述のとおり、一回につき産科医が30~40分時間をかけられるという、理想的な状況が実現したとして・・・。

かつ、最後までまったく異常がない、完璧な正常産だったとします。それでも、出来る限りの異常をスクリーニングする、という点では、2回は少ないと思います。私自身がこれぐらいは見たい、という観点で考えると

1)~6週

2)12週前後

3)18週前後

4)24~28週

5)34~36週

6)39~41週

う~ん、結局半分(6~8回)は見ないとだめですね。2回だと、現在患者が求めるレベルには厳しいと思います。
プロフィール

琴子の母

Author:琴子の母
助産院や自宅出産についての情報があまりにも偏っています。
助産師会の方から『産む側も勉強を』と言われました。
偏ったままの情報での勉強は、あらたな誤解を生み、悲しいお産を増やす可能性が高いとおもっています。
助産院や自宅出産が抱える問題、リスクを知って貰い、その上で分娩方法や場所の選択をしていくことを願っています。

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