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2008-03-09

助産師のエコーの問題

ちょっと前の内容になるのですが、毎日新聞の記事による
ポンコツ研究日記~悩める産婦人科医のブログ~
より、
2008年2月27/助産師と超音波:行政とマスコミのダブルスタンダード
を読みました。

以前にもこのブログ内にて、助産師のエコー診断はどうなのかと、色々な方からご意見を頂きました。
助産院では、普通にエコーがあります。
ないところもあります。
琴子を産んだ助産所にはありませんでした。
携帯できるエコーもあるようで、自宅出産の場合は、よく用いられているようです。

エコーで必ずしも、分娩前に全てが分かるわけではない。
でも、事前に分かる異常に対し、分娩前から処置したり、選択肢を与えられたり、覚悟したり、準備したり…聞こえてくるお話があります。
『生まれてくる子の全てを受け入れる』
というのは、自然にこだわることの真髄ではないとおもいます。
どんな結果でも、私たちは受け入れることから始まります。
助産院や自宅で産むと決断すると、妊娠中の病院での健診は、義務化されて2回が多いようです。

助産院で出産、その後にお子さんに異常があるという方が、
「先天的なものなのか、分娩中の何かが問題なのか」
ということで悩んでもいます。
エコーが全てを解決するとは言いませんが、どうやらエコー診察の時間がじっくりとはなかったようです。

何が後で自分を苦しめることになるかなんて、想像も出来ないことが多いです。
色々と話を聞いても、
「でも、大体の人が無事に済んでいるから」
の一言で、あっさりと消え去ってしまうことも多くあります。
その言葉はときには薬になるのかもしれませんが、毒になることもあるとおもいます。


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助産師のエコーの問題

琴子ちゃんのお母さん、お久しぶりです。体調が戻られたようで、良かったです。

以前、琴子ちゃんのお母さんが問題提起されたエコーの記事からいろいろ考え続けていたことを、今回紹介されたブログに私も意見を書き込みました。



あらためて南江堂から出版されている「助産師・看護師のための超音波画像診断」の序文を読み返してみました。93年の第1版ではエコーを理解するための「解説書」ということだったのが、2002年では「助産師が超音波断層装置を用いて妊娠が正常に経過しているか否かをみることは、周産期医療に関与する専門職の助産師には必要」と書かれています。産科医による記述です。

助産師業務の法的な理解を大きく変えてしまうことが、さらりと書かれているのに、戸惑います。

「妊娠が正常に経過しているかどうか」エコーで判断するのには、きちんと異常がないことを診断できる知識が必要です。これは、明らかに医師の業務内容だと思うのですが、なぜ、こんなに歯切れ悪くいつのまにか黙認されてきたのかが、理解できません。以前のテーマを蒸し返すようですが、この件に関してもう一度いろいろな方の考えを知りたいと思いました。

医師でも難しいのに

昨年20年もののアンティークなエコーが壊れ、新品のエコーが入りました(^^)

 ところが20年もののエコーで長年やっていた私には使いこなし技術が圧倒的に足りない!1年近く経つのに、まだ振り回されている状態です。心臓なんかも必死で見ているけど、まだまだ能力不足。必死で見ているのに致命的先天性心疾患を見逃して愕然としたことも。



 医師ですらちょっと研修が足りないとこんな状態です。そりゃ心拍確認と推定体重くらいなら、助産師でも出来るかと思いますが、胎児異常のスクリーニングはきちっとやってくれるの?見逃したら責任取ってくれるの?こちとらサービスのためだけにエコーやってんじゃないのよ!

Re:助産師のエコーの問題(03/09)

フィッシュさん

いつもありがとうございます。

紹介させて頂いたブログ先で、フィッシュさんのご意見も読ませて頂きました。



>以前のテーマを蒸し返すようですが、この件に関してもう一度いろいろな方の考えを知りたいと思いました。



私も是非、色々な方の考えを知りたい、伺いたいとおもっております。

Re:医師でも難しいのに(03/09)

山口(産婦人科)さん

こんにちは。



>昨年20年もののアンティークなエコーが壊れ、新品のエコーが入りました(^^)

---骨董好きが喜びそうですね



> 医師ですらちょっと研修が足りないとこんな状態です。そりゃ心拍確認と推定体重くらいなら、助産師でも出来るかと思いますが、胎児異常のスクリーニングはきちっとやってくれるの?見逃したら責任取ってくれるの?こちとらサービスのためだけにエコーやってんじゃないのよ!



正直、私はエコーを眺めるだけの立場ですので、

「はい、これが心臓ですよー」

「大動脈ですよー」

と言われると、頷いて、必死にその形や線を追うばかりで、何より、診てくれている技師の方を全面的に信用しています。

助産師にその資格があると信じている人が殆どではないでしょうか。

どれだけ難しいか、問題に対応出来るのかも含めて、助産師が診断するような現状は、エコーを軽視しているように感じてしまいます。

「大体の人」じゃなかった場合

現状、ここは絶対ドクターに任せるべきことだってことがあると思います。



私は、出産後「でも、大体の人が無事に済んでいるから」ではなかった子供たちに日々出会っています。

出産した病院施設、転送前の病院施設からの申し送りを拝見することが多いのですが、医師が把握発見してきた記録と、助産院さんたちの記録ではまったく違います。前者は(当たり前ですが)医療的、後者は生活的だと感じます。



しばらくたってから、正常発達が疑わしいとのことで受け入れ後、記録と現状の様子とあわせて考え、多種職で「もしや、○○症候群なのでは・・至急○○科にかかってもらう必要があるのでは・・」と気づくこともあります。逆に、妊娠出産時に医療にかかっていれば、もっとはやくに内臓奇形に気づいてあげられたのにと悔やむこともありました。



どこで出産するかは選択の自由だと思いますが、万が一障害をもって生まれるかもと考えると、胎児のスクリーニングや、出産時の医学的気づきは、絶対、ドクターにやってほしいです。

ドクター以外の医療スタッフは、画像についてドクターの診断説明を聞きながら、納得できる能力をもっていることが大切で、疑問点に質問ができる→生活につなげていくことが必要なのであって、診断判断することを範疇に入れてはいけない気がするのは私だけでしょうか。(責任問題以外に、子供の安全をいち早く見通すということにおいても。)

もし、医師以外のスタッフが画像等の診断をするのであれば、現状の履修や卒後教育では無理な気がします。一緒に働くナース(助産師資格を持っている人が殆どです)は、「何もかもを引き受けることではなく、判断できるところに振り分けていく能力こそが私たちの見せ場」とよく言うので、免許取得後の働き場によって随分考え方が変わっていくのかな・・と思いました。

超音波診断について(その1)

琴母さん、お久しぶりです。

体調が戻られたようで、良かったですね。

現在、産婦人科医不足(お産を取り扱う産婦人科)が、絶対的に不足、各地でお産取り扱い施設の撤退が相次いでいることは、皆さんご存じだろうと思います。

先ず、根本的に日本の妊婦検診では、毎回、超音波をよるような状況になっていますが、こんなことをやっているのは、日本だけでしょう。アメリカなどでは、前期、中期、後期(異常があれば別ですが)の3回程度です。ヨーロッパも似たようなシステムです。

ただ、大きく違うのは、胎児超音波のスペシャリストが行っています。助産師ではありません。まぁ、日本でいうと、ちゃんと研修を受けた検査技師さんがやっているようなものです。

当院でも、ある週数から1~2回程度、検査技師さんにやってもらっていますが、私がこの週数では、このポイントを重点的にみるように、指導した上で、やってもらっていますが(4D超音波を使用しています)、一人の妊婦さんに20~30分かかります。



山口(産婦人科)さん 、よく20年も使われていたというのに、びっくりしましが、確かに、20年前の超音波では、4CV位が確認するのがやっとなのではなかったのでしょうか?3vessel,PI,RI,血管走行などの確認できないと思うのでが。それでも、大きな疾患見逃されなかったとういうことで、お見逸れいたました。

とういう私も体外受精の際に使う、超音波は13年前のものですが・・・。

これも同じ医師が慣れた機器で、多少、古くても、継続的にみているからだと思います。

今日も、妊婦さん、婦人科関係、不妊関係の人など、60人位、超音波をやっていました。もちろん、全員ではありませんが、お話だけの人もいます。

そうすると、例えば妊婦さんをベットに案内準備、内診室での超音波をするための案内準備、結局、実際、超音波をやっている時間は1~2分程度なんですね。

..続く

超音波診断について(その2)

私のところでは、妊婦健診用のベッド2台、内診室2部屋にそれぞれ超音波が設置されていますが、次から次にやらないと、とても追いつかないのです。

これが朝から晩まで、超音波画面とにらめっこですので、見落としがないかどうかかなり神経を使う診断装置です。



そして、この超音波は、あくまでも、胎児の異常、子宮内環境の状態を判断する一つの診断装置にすぎません。超音波だけで、これは危ないという例も稀にありますが(前置胎盤、血流異常、子宮内で診断しないと致命的な心臓の先天的異常など)、胎児心拍数図、血液検査結果など、総合的に判断する例が圧倒的に多いのです。例えば、妊娠高血圧腎症(以前は妊娠中毒症と言いましたが)の場合、この方の場合、何をターゲットとして、妊娠管理をしたらよいのか人によって違います。それこそ胎児の血流波形、血管抵抗があてになる場合もありますし、血液検査、あるいは胎児心拍モニターが指標となる場合もあります。



また、超音波の診断方法は、本だけで習得できるものではなく、毎日、数多くの方をみて、初めてマスターできる技術です。



1~2分の間で、助産師さんでも推定体重位はだせるだろうと思いますが、その他の部位をみれるか、診断できないにしても「何かおかしい」と気づくかが大切です。

しかし、今、助産師さん達に、ここまでトレーニングできる程、産婦人科医に余力がないことは事実でしょうね。

Re:超音波診断について(その1)(03/09)

医師Xさん



>山口(産婦人科)さん 、よく20年も使われていたというのに、びっくりしましが、確かに、20年前の超音波では、4CV位が確認するのがやっとなのではなかったのでしょうか?3vessel,PI,RI,血管走行などの確認できないと思うのでが。



いえ、元々内科で使っていたのを、内科に新品が入って当科にお古が回ってきたのです。それでも10年以上使ったなあ。ふんとに2Dだけしかないし、画像も今と段違い。そういうわけでPIやらカラードプラーが使えなくて四苦八苦しているわけです。(どこが中大脳動脈?とか)



 見逃しがなかったというより、運がよかっただけです。産まれてからチアノーゼが来てあわてて転送とか、ざらにありました。



 エコーというのは機械自体の性能も、見えるものを大きく規定します。私のようにアンティークな代物でやっていると、本来見えるはずのものも見えません。まして訓練されていない助産師がどこまで見えるのでしょう。

 見る者の技能も大きいです。この前胎児心エコーの専門家の講演に行ってきましたが、「ほらここがこう普通と違うでしょ?」といわれてもどこが違うのか・・・泣)



 医師の中ですらこれだけ落差の大きいエコー検査。それを助産師がちょっと講義を受けたくらいで本当に使いこなせるの?というのが、助産師のエコーに関しては大いなる疑問です。

Re:「大体の人」じゃなかった場合(03/09)

なおさん

こんにちは。



>一緒に働くナース(助産師資格を持っている人が殆どです)は、「何もかもを引き受けることではなく、判断できるところに振り分けていく能力こそが私たちの見せ場」とよく言うので、免許取得後の働き場によって随分考え方が変わっていくのかな・・と思いました。



「何もかもを引き受けることではなく、判断できるところに振り分けていく能力こそが私たちの見せ場」の言葉に心うたれます。

私は搬送をされたことなどは体験上はないのですが、天使ママさんたちのお話を聞いていると、医療の場でのチームワークの重みを感じることがよくあります。

医師が叫び、指示し、それにより機敏に動く看護士、助産師の姿を見ながらなど…

なおさんのコメントを拝読し、“救う”というのは、何かが起こる前からの意識なのだろうと、強く感じております。

Re:超音波診断について(その1)(03/09)

医師Xさん、お久しぶりです。

こんにちは。

>体調が戻られたようで、良かったですね。

---ありがとうございます。

家族中で病気になって良くなって、今度は個別に色々な病を持ち込み、なかなか落ち着いてパソコンに向かえずにいます。

私は元気です!



>先ず、根本的に日本の妊婦検診では、毎回、超音波をよるような状況になっていますが、こんなことをやっているのは、日本だけでしょう。アメリカなどでは、前期、中期、後期(異常があれば別ですが)の3回程度です。ヨーロッパも似たようなシステムです。

---私もリンズ、ダンジを出産した病院では、技師さんが2回(中期、後期)じっくり見てくれて、あとは中期からは毎回、大きさを測るだけのエコーでした。

ですから、診察としては、2回となるとおもいます。



>しかし、今、助産師さん達に、ここまでトレーニングできる程、産婦人科医に余力がないことは事実でしょうね。

エコー診断は現状、助産師にも出来ると言われている方の意識を変えるよりも、受ける私たちの意識を変えていく、現状を知ることから始める方が早いのだろうとおもいます。

助産院・自宅分娩だと、嘱託医が2回は健診するということで安全性を謳っていますが、私の知人はその2回の医師の健診時、医師があきらかに助産院出産を面白くおもっていないようで、1分もエコーは見てくれなかったと言っていました。

この医師の問題も大きいですが、現状はこういうことも多くあるとおもいます。

彼女はこれにより、医療を否定する姿勢をより強めていました。

エコー診断も過度な医療というような声もあるようで…。



Re:助産師のエコーの問題(03/09)

私は産婦人科医ですが、まだまだ勉強中でもあり、エコーであれもこれもが十分に分かるわけではありません。



で「ちょっとエコーを習った」助産師なんて、その私のさらに下にいるわけです(実際に行っている経験量も違いますし、先天性疾患の基礎的知識量も違いますから)。

そんな助産師に全てを求めるのは酷、と思います。

が、助産師側でも「私達にできるのは~~の部分だけです」というアピールをした方が良いと思います。

今のところ「助産師にもエコーできるんです!」みたいなアピールしか見たことない気が…(先鋭的な意見だけが表に出てくるからなのでしょうが)

でないと、助産師のリスクが無闇に高くなるだけのような気が。



他の論点にも触れたくなりますが、話が発散してしまうのでこれだけにしておきます。

Re:助産師のエコーの問題(03/09)

病院内には、モニター類やCTG(分娩監視装置)など看護スタッフが使う医療機器がたくさんあります。けれども、診断に用いる機械を看護スタッフが直接使用することは、他科ではありえないのではないかと思います。治療に必要な医療機器を医師の監督、指示の元に使用することが原則だと思います。

診断を目的とした機械、エコー、心電図、XP、CT,MRIなどは専門の資格を持った、検査技師さんや放射線技師さんの業務で、最終的な診断は医師によることも原則だと思います。

あらためて、なぜ、助産師がいつの間にエコーを使うようになったのでしょうか。許されることでしょうか?



X先生、山口先生、桜井先生方のコメントにあるように、先生方でも奥の深い機械ではないかと思います。百歩譲って、産科の先生の負担を減らすためにEFBW測定を助産師がするのであれば、桜井先生のコメントにあるように「それだけです」ということを明確にした方がよいと思います。琴子ちゃんのお母さんや、なおさんのコメントのように、知らない人にすれば助産師がエコーを使いこなしているように見えてしまうことでしょうね。

厚労省がこの法的な見解を明確にするべきと思います。

Re[1]:助産師のエコーの問題(03/09)

桜井純一郎さん

こんにちは。



>そんな助産師に全てを求めるのは酷、と思います。

>が、助産師側でも「私達にできるのは~~の部分だけです」というアピールをした方が良いと思います。

---そうですね、全てを私たちも知っていれば、全てを求めることはないのだろうとおもいます…が、出来ないはずなのに、出来るように言っていたり書いてあったり…なので、真実を知らない上に、過信してしまうんですよね。

Re[1]:助産師のエコーの問題(03/09)

フィッシュさん

こんにちは。



>あらためて、なぜ、助産師がいつの間にエコーを使うようになったのでしょうか。許されることでしょうか?

---いつからなのでしょう…私も知りたいです。



>厚労省がこの法的な見解を明確にするべきと思います。

一度、厚労省に問い合わせてみようかとおもっています。

すぐには出来ないですが。

Re[2]:助産師のエコーの問題(03/09)

琴子の母さん



>>あらためて、なぜ、助産師がいつの間にエコーを使うようになったのでしょうか。許されることでしょうか?

>---いつからなのでしょう…私も知りたいです。



>>厚労省がこの法的な見解を明確にするべきと思います。


一度、厚労省に問い合わせてみようかとおもっています。

>すぐには出来ないですが。



厚労省看護課が「助産師の超音波は差し支えない」と言っているらしいです。(河北新報でお産に関する連載をしたとき、助産院でのエコー場面を掲載、「助産師がエコーをするのは違法ではないか」と読者から指摘があり、新聞社から問い合わせたらこのような返事だったよし)



この看護課と言うところは産婦人科医に悪評高い「看護師内診禁止通達」を出したところで、非常に開業助産師よりの意見表明をします。助産師の権利拡大 だ け をめざしているような印象を受けます。
プロフィール

琴子の母

Author:琴子の母
助産院や自宅出産についての情報があまりにも偏っています。
助産師会の方から『産む側も勉強を』と言われました。
偏ったままの情報での勉強は、あらたな誤解を生み、悲しいお産を増やす可能性が高いとおもっています。
助産院や自宅出産が抱える問題、リスクを知って貰い、その上で分娩方法や場所の選択をしていくことを願っています。

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